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¿Qué entendemos por fraude de seguros?
El FRAUDE en los siniestros y la detección del mismo, es uno de los principales RETOS en el SECTOR ASEGURADOR.
El fraude recoge todas las acciones que, bajo una mala praxis, realizan una parte de los asegurados para obtener un beneficio no legítimo entre sus coberturas.
Como dato revelador, en años anteriores, en un único ejercicio, se detectaron 155.994 intentos de fraude a las aseguradoras en nuestro país, lo que habría supuesto el pago de más de 586 millones de euros en indemnizaciones indebidas.
Esta realidad, se ha visto afectada e incrementada por la actual pandemia, aumentando la tasa analizada en España hasta el 2,2%, frente al 1,9% que registró en 2019.
Podemos diferenciar distintos tipos de fraude tales como:
- Fraude por ocultar información o dar información errónea tergiversando la misma.
- Fraude por simular o falsear un siniestro, o exagerar las consecuencias del mismo.
- Fraude por causar un siniestro deliberadamente, con el objetivo de cubrir gastos y reparaciones en el bien asegurado. Es uno de los casos más recurrentes para intentar defraudar al seguro.
Las aseguradoras que no tienen capacidad de detectar el fraude y asumen, por tanto, una sobre indemnización que afecta a la rentabilidad. Se ven obligadas a aumentar las primas a estos asegurados y al resto de su cartera con el consiguiente perjuicio a estos últimos, la inevitable pérdida de competitividad y el efecto de reputación que se deriva del hecho de que los usuarios malintencionados las posicionen como una entidad “fácil” de engañar pudiendo generar por tanto un «efecto llamada» no deseado y muy perjudicial.
Sectores con mayor incidencia en actividad fraudulenta
Seguro de HOGAR
Se reconoce en el ámbito de las Cías Aseguradoras que los fraudes en los seguros del hogar propios y de terceros relacionados con incendios, con inclemencias del clima y con daños al contenido de la vivienda se dispararon un 18% durante el año 2020 y, si bien es cierto que este incremento responde en parte a la mayor presencia en los hogares, hay una parte muy importante que corresponde al falseamiento de datos y, por tanto, a actitudes fraudulentas.
El más común es la conocida estafa con ocasión del daño de agua. Representaron el 44% de los intentos de estafa en el hogar.
Seguro de VIDA
Los seguros de vida cubren situaciones como el fallecimiento del asegurado, una incapacidad permanente causada por un accidente o una enfermedad o lesión grave. Se contratan varias pólizas por pequeñas cantidades en diferentes aseguradoras, y fingen una lesión o un accidente importante para cobrar pequeñas indemnizaciones de todas ellas, que se convierten en una indemnización muy suculenta.
Seguro de SALUD
Tras sufrir un accidente, fingen secuelas o daños irreversibles que les incapacitan para realizar tareas diarias, reclamando así indemnizaciones millonarias.
Mencionar uno de los casos más mediáticos ocurrido hace unos años. Concurre un delito de estafa perpetrado por un hombre que fingió un accidente para cobrar del seguro -estaba suscrito a ocho compañías distintas-. Llegando al extremo de amputarse la mano derecha para añadirle credibilidad al asunto, el resultado final de la indemnización fue que, aunque inicialmente llegó a cobrar hasta 335.000 euros, tuvo que devolverlos.
Seguro de COCHE
El sector asegurador que más intentos de engaño sufre, es el sector de los seguros de coches. Alrededor del 75% de los fraudes que detectan las aseguradoras tienen que ver con este tipo de seguro de vehículos.
Pero se ha de señalar que durante el 2020, las estafas a mutuas de coches se redujeron, todo esto motivado por el confinamiento, la limitación de desplazamiento donde el vehículo quedó para un uso casi excepcional, aunque continua siendo el “ boom” entre las reclamaciones falsas.
Los casos más llamativos en este análisis de los fraudes del seguro, son los atropellos.
Hace unos años, se descubrió una red de actuaciones fraudulentas, cuando se dieron dos casos similares de atropellos a peatones en la ciudad de Sevilla con muy poco espacio temporal entre ellos. Las aseguradoras descubrieron que las dos personas, que aparentemente no tenían relación, aportaron el mismo número de teléfono de contacto en el parte del accidente.
Poco después se asoció un tercer implicado en otro atropello similar y, a través de ese número de móvil, se pudo destapar una red que había organizado más de 30 atropellos para intentar cobrar las indemnizaciones de los seguros.
Se debe tener en cuenta que si hay varias personas coordinadas para simular este tipo de accidentes, donde intervienen varias partes, el fraude está servido.
Procedimientos de actuación frente al fraude
La lucha contra el fraude es uno de los principales retos de la industria aseguradora mundial.
En este contexto, pfsINSURANCE, siendo sensible a esta realidad y demanda sectorial, ha invertido recursos propios en la conceptualización y desarrollo de una solución de detección de fraude.
Junto a Web-IQ Business, compañía de nicho experta en localización, estructuración y análisis de datos públicos de usuario online tanto en la Surface como en la Deep web, ofrecemos ayuda tecnológica a las Entidades Aseguradoras en la prevención del fraude, centrando nuestro aporte de valor en la identificación y generación de eficiencias en los procesos implicados en el análisis de siniestros y en la emisión de informes y levantamiento de alertas en tiempo real.
El caso de uso más extendido y analizado es la detección de relación estrecha o habitual entre los usuarios que intervienen en las Declaraciones Amistosas de Accidente o DAA´S . Estos partes que son generados directamente por los usuarios sin que las compañías aseguradoras intervengan en ello y por tanto sin que sea posible la verificación de la veracidad de los hechos que se manifiestan en dichas declaraciones, es donde hemos aplicado nuestra solución , haciendo que se desencadene una lectura inteligente, el proceso y la cualificación de la misma con una búsqueda y análisis en tiempo real, de datos públicos de los usuarios implicados tales como conexiones de redes sociales, noticias, huella digital, etc.
De nuevo se pone de manifiesto la funcionalidad de eficiencia que provee la arquitectura Zero Back Office (ZBO), convirtiéndose esta información en un criterio clave y objetivo para conocer, entender y determinar por parte de los peritos y compañías aseguradoras la existencia de un posible fraude
Actualmente, el importe de los siniestros fraudulentos reclamados ante las entidades aseguradoras es muy alto, suponiendo más del 1,70% de los siniestros reclamados, lo que genera un coste muy elevado para las aseguradoras por lo que es fundamental que se continúe trabajando para prevenir, detectar y sancionar el fraude y por tanto velar por la rentabilidad de las pólizas y el ROI de las aseguradoras.